前列腺增生症的诊治

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主讲：张伟整理：田程审核：张伟

2019年5月22日，我院泌尿外科张伟主治医师为全体规培学员带来规培讲座第86场——《前列腺增生症的诊治》。课上张伟主治医师从解剖结构、发病原因、临床表现、辅助检查、诊断、治疗等几个方面带我们认识及深入了解这个疾病。
一、概论
1.泌尿系统的组成及功能：肾、输尿管、膀胱、尿道，排出机体内能溶于水的代谢产物。

2.肾及肾盏的解剖：形似蚕豆，左、右各一，具前、后面，上、下端，内、外侧缘；

3.输尿管：平L2上缘起自肾盂，长约20－30cm，分三部：①输尿管腹部 ②输尿管盆部 ③输尿管壁内部。
4.膀胱：膀胱的形态：空虚状态呈三棱锥体形，可分四部：膀胱尖、膀胱底、膀胱体、膀胱颈。

5.前列腺:不成对的实质性器官,位于膀胱与尿生殖膈之间,分尖、体、底。前列腺分5叶：前叶、中叶、后叶、两侧叶。老年人前列腺肥大多发于中叶和侧叶，后叶是前列腺肿瘤的易发部位。
6.男性尿道：分三部：前列腺部、膜部、海绵体部。三个狭窄：尿道内口、尿道膜部、尿道外口。

二、前列腺增生症
前列腺位于直肠前，形似栗子，底部紧贴膀胱颈部，包绕着后尿道。正常成年男性前列腺底部横径4cm，纵径3cm，前后径2cm，重20g。

1.前列腺由腺组织及基质组成：
前列腺组织：由30 ～50个管泡腺组成，最后汇成16 ～32个排泄管，开口于尿道内精阜的两侧。
前列腺基质（间质）：由三种成分组成①结缔组织②平滑肌③弹性纤维。间质占前列腺重量的30%左右。
2.前列腺的生理功能：
外分泌腺：最大附属性腺。每天：0.2～ 20ml前列腺液（EPS）。占精浆:13% ～32%。分泌酸性磷酸酶。
性腺：前列腺是男性最大的附属性腺。它分泌一种乳白色浆性液体，是精液的组成部分，内含有钠、钾、钙、氯、锌、镁、碳酸氢钠、柠檬酸盐、蛋白质和淀粉，还有酸性磷酸酶和前列腺特异性抗原。前列腺分泌液为碱性液体，使精液pH值达7.3。可缓冲阴道酸性环境，适合精子的生存和活动，有利于受孕。
3.前列腺增生症的病因：① 老年男性，>60岁, 发病率>50%；② 有功能的睾丸。

4.前列腺增生的病理：增生部位: 移行带。

5.前列腺增生症病理生理（如下图）：

6.临床表现：
①症状在50岁以上出现；②梗阻症状；③刺激症状；④逼尿肌功能不稳定或失调；⑤BPH、梗阻、刺激症状不一致；⑥合并膀胱结石；⑦血尿；⑧泌尿系感染；⑨慢性肾功能减退；⑩并发腹股沟疝、脱肛、痔等。
前列腺增生症状：①尿频：尤以夜尿频为最早症状；② 排尿困难：甚至尿潴留，充溢性尿失禁；③ 偶有血尿：炎性或合并结石等引起。（注：症状与前列腺体积不成比例）
7.诊断：① 年龄: >50岁的男性；② 症状：尿频，排尿困难； ③ 国际前列腺症状评分（IPSS）；④ 直肠指诊：前列腺增大；⑤ B超：测定前列腺体积，残余尿；⑥ 尿流动力学检查：膀胱的功能；⑦ 膀胱镜检查：内窥镜检查。

8.辅助检查：①实验室检查：PSA 正常小于等于4ng/ml；②影像学检查：B超看有无残余尿、肾积水、CT、MRI、IVU；③膀胱镜检查：肿瘤、结石、血尿，诊断不清楚时进行。
膀胱镜检查：

膀胱镜发现的相关合并症：

9.治疗：
① 等待观察：无症状者

② 药物治疗
适应症：a、症状轻者
b、不能耐受手术者
药物种类：5α还原酶抑制剂，代表药物为非那雄胺片(保列治)；α受体阻滞剂，代表药物为坦索罗辛（哈乐）；中药治疗。
③ 前列腺增生的治疗药物的选择

④手术治疗
适应症：a、残余尿量超过60ml；b、发生过尿潴留；c、药物治疗效果不佳；d、反复血尿、感染；e、合并上尿路改变、膀胱结石和肿瘤。
手术方法：a 经尿道前列腺电切术（TURP）；b 开放手术：耻骨上经膀胱前列腺摘除术、耻骨后前列腺摘除术。
其他疗法：a 激光；b 经尿道球囊高压扩张；c 前列腺尿道网状支架；d 热疗；e 体外高强度聚焦超声。
三、鉴别诊断---尿潴留
1.概念：

2.病因：
① 机械性因素：膀胱出口梗阻（前列腺增生），尿道狭 窄等。
② 动力性因素：支配膀胱的神经功能障碍等。

3.分类：
急性尿潴留(完全性)：起病急、突然发作、膀胱区胀痛、滴尿不出。
慢性尿潴留（部分性）：起病缓慢、疼痛不明显、可有充溢性尿失禁。
4.治疗：①诱导，声音刺激；②留置导尿；③耻骨上膀胱造瘘