勃起功能障碍预警心血管疾病

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男性ED与血管内皮功能障碍密切相关

提 要

     ※ 男性勃起功能障碍(ED)与血管内皮功能障碍紧密相关,二者均源于内皮细胞一氧化氮的释放和功能异常。

     ※ ED和内皮功能障碍在临床上都易于检测,并与一系列心血管疾病危险因素相关联,是心血管事件的独立预测因素。

     ※ ED和内皮功能障碍均可通过改善生活方式和药物治疗改善。

     ※ 5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂可通过增强内皮细胞一氧化氮的作用改善内皮功能障碍和ED。

     ※ 普林斯顿专家共识为ED患者心血管危险因素的评估和冠心病患者ED的管理提供了实践指南。

   

   

心血管疾病高危人群:ED与内皮功能异常并存

     流行病学研究显示,心血管疾病(CVD)的几种主要危险因素——高龄、吸烟、糖尿病、高血脂、高血压等在有勃起功能障碍(ED)的人群中出现率显著升高,而存在多个CVD危险因素的人群ED患病率也显著升高,其中具有3个以上危险因素的男性ED患病率最高。

     代谢综合征理论已经明确界定了腹型肥胖与CVD的密切关系,而男性符合代谢综合征要素越多,其罹患ED的风险也越高,符合其中4个要素的男性ED患病率高达40%。在代谢综合征患者中,ED与血管内皮功能障碍呈线性相关。

     安杰利斯等研究表明,在2型糖尿病患者中,伴ED者在接受L-精氨酸后的血压反应和血小板聚集程度显示内皮功能障碍较无ED者更严重。糖尿病患者中ED的发生主要与血管和神经病变相关。

   

   

ED可能是内皮功能异常的早期表现

     许多研究证实,ED与内皮功能障碍(包括血浆内皮素-1和黏附分子水平升高、循环内皮祖细胞减少)独立相关。

     ED与内皮功能异常可能的内在关联在于,阴茎勃起依赖于海绵体神经末梢和内皮细胞释放一氧化氮(NO),而CVD危险因素可损害内皮细胞在神经活化后释放NO的功能,从而导致ED。

     另外,一些尚未被阐明的危险因素如高同型半胱氨酸水平、胰岛素抵抗和氧化应激等也可能解释ED与内皮功能障碍之间的关联。

     众多基础及临床研究已证实ED患者存在内皮功能障碍和NO生成(或活性)降低。凯泽等研究表明,ED是内皮功能障碍的早期表现。他们对30例患ED、但无明确血管性疾病临床表现或危险因素的男性患者与无ED、条件匹配的对照者进行了对比。两组受试者的动脉内膜中层厚度、冠状动脉钙化、脉搏波速度或主动脉扩张并无显著差异,但ED患者的内皮依赖血流介导肱动脉血管扩张显著降低,提示ED可能是血流异常的首发表现。

     这些研究提示,对临床医师而言,当患者因ED就诊时,有必要仔细检查心血管疾病的危险因素,并建议患者接受相应的预防和治疗措施。

   

   

ED是心血管疾病的独立预测因素

     目前已被广泛接受的观点是CVD及其危险因素可预测ED,而近年一些观察性资料进一步提示ED可能是CVD的独立预测因素。

     一项大型临床试验的安慰剂组数据表明,在长达9年的随访期内,频繁或偶发的ED可预测心血管事件的发生(HR=1.45),并且这种关联独立于传统的CVD危险因素而存在。与吸烟、高血脂或心肌梗死家族史相比,ED对后续心血管事件具有相等或更强的预测效力。

     在关于2型糖尿病的一项横断面研究中,分析表明与其他指标如吸烟、糖化血红蛋白(HbA1c)、微量白蛋白尿、高血压和血脂异常相比,ED对于无症状冠心病(通过血管造影术或负荷试验发现)是更为重要的独立预测因素。

     尽管尚未完全确定,但初步研究提示ED是冠脉事件的一个重要独立预测因素。由于内皮功能障碍先于动脉粥样硬化而发生,这种可能性与所谓的“动脉尺寸” 假说相符。该假说认为,动脉粥样硬化导致的临床症状可能在较小直径动脉(如阴茎动脉)、而非较大直径动脉(如冠脉)中先出现,该假说可被延伸至不同动脉床中内皮功能障碍的症状表现中。

   

   

PDE5抑制剂可能同时改善ED与内皮功能障碍

     某些治疗可改善血管内皮功能,包括生活方式的改变(减轻体重、体育锻炼等)、某些维生素和膳食补充剂以及某些种类的心血管药物,其中一部分对ED也有一定改善作用。

     5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂的问世为ED治疗带来了******性的改变。这类药物通过抑制PDE5、促进cGMP向蛋白激酶G的信号传导而增强了NO在平滑肌细胞中的生物有效性,从而维持了阴茎血流水平。

     目前已有数项研究表明,PDE5抑制剂可改善缺血性心脏病和心衰患者的冠脉内皮功能。最近一项研究还提示,对于接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗的心衰患者,加用一种PDE5抑制剂可能产生协同获益。

     由于PDE5抑制剂作用于一氧化氮合酶(eNOS)下游反应,在与PDE5抑制剂联合使用时,能上调eNOS表达的药物可直接或通过影响危险因素而对内皮功能改善产生叠加或协同作用。该观念也被适用于ED的改善。

   

   

PDE5抑制剂的心血管安全性:普林斯顿专家共识

     1999年,第一份普林斯顿专家共识探讨了治疗ED药物的心脏安全性问题。2006年修订版指南拓展了这个问题,推荐患者(理想状态下)在开始性行为之前接受包括运动心电图在内的危险分层。在有冠状动脉疾病的男性患者中,并未观察到单独使用PDE5抑制剂的患者在心脏缺血方面的不良反应。关于西地那非的随机对照试验并未提示活性药组受试者发生心肌梗死的风险更高。然而,PDE5抑制剂与NO提供者(典型的是硝酸酯类)之间的相互作用因其潜在促低血压的高危险性而再次被强调。

     至于心绞痛,在PDE5抑制剂治疗后,应使用硝酸酯类替代物。对源于性行为的心脏风险较高的少数患者,他达拉非因半衰期较长而不应作为首选的PDE5抑制剂。尽管第二份普林斯顿专家共识提供了关于PDE5抑制剂使用后至少过多久可使用硝酸酯类治疗的推荐意见,但对相反情况下应如何做并未做出推荐。正在使用硝酸酯类、特别是长效硝酸酯类药物仍是PDE5抑制剂的绝对禁忌证。但如果患者对短效舌下PDE5抑制剂的需求并非经常,那么有理由认为,在前一次使用硝酸酯类超过24小时后,审慎使用PDE5抑制剂是合理的。

     修订版指南承认内皮功能障碍作为ED和CVD共同特性这一作用。ED作为男性CVD的风险标志物被强调。如果能在临床上及时发现ED,并以其作为CVD风险的独立预测因素之一,有助于及时启动针对CVD预防性治疗。推荐意见指出,任何有ED表现的男性应接受可校正心血管标志物(如血脂、血糖、血压)的评估,伴或不伴包括运动试验在内的危险度分层。

     该指南在认识ED重要意义方面是一个重大进展,为CVD预防提供了一条新线索。