- 京大学人民医院 泌尿外科 张晓鹏 (副主任医师) 审核 |
- 大连医科大学附属第一医院 泌尿外科 姜涛 (教授) 撰写
概述“阳萎”是“勃起功能障碍（ED）”的曾用名。1992年，经有关专家讨论，美国国立卫生院决定用勃起功能障碍一词代替阳萎一词。勃起功能障碍（ED）是指过去三个月中，阴茎持续不能达到和维持足够的勃起以进行满意的性交；ED是男性最常见的性功能障碍之一，尽管ED不是一种危及生命的疾病，但与患者的生活质量，性伴侣关系，家庭稳定密切相关，也是许多躯体疾病的早期预警信号。
二病因
ED的发生不仅受到年龄，心血管疾病，糖尿病及高脂血症等躯体疾病，以及性伴侣关系，家居状况等心理和环境因素的影响，不良生活习惯，药物，手术，种族，文化，宗教和社会经济因素等也与ED的发生有关。
1.年龄
目前的研究认为年龄是ED相关危险因素中最强的独立因素。随着年龄增加，血清雄激素水平明显降低可能是其直接原因，但是还没有研究结果证明血清游离睾酮的降低与ED之间有明显的关系。另外，随着年龄增加，阴茎白膜和海绵体的结构发生改变，可能导致静脉血回流能力下降，心脑血管疾病，高血压，糖尿病等患病率的增加，以及对这些疾病的治疗，都在不同程度上损害了阴茎的勃起功能，而且这种趋势也随着年龄而增加。
2.心血管疾病
心血管疾病是与ED相关的主要躯体疾病，包括动脉粥样硬化，外周血管病，高血压及心肌梗死等。心血管疾病通过影响流向海绵体的动脉血供而导致动脉性ED。也有研究发现ED可能是心血管疾病的首要表现或“预警信号”。
3.糖尿病
糖尿病可通过影响自主神经系统，外周血管系统和精神神经系统而影响勃起功能。ED发生的严重程度以及患病率与患糖尿病的年龄，糖尿病的类型，血糖控制情况，糖尿病性神经病变，糖尿病肾病和高血压等因素明显相关。
4.血脂代谢异常
高胆固醇血症在性功能障碍中的作用存在争议。一项研究显示：总胆固醇（TC）大于240mg/dl的男性比TC小于180mg/dl的男性发生ED的风险高1.83倍。在MMAS（马萨诸塞州老龄男性研究）中，高密度脂蛋白与ED患病率呈负相关。
5.慢性前列腺炎
部分慢性前列腺炎患者伴有早泄，性欲减退，勃起功能障碍和射精疼痛等症状。慢性前列腺炎导致性功能障碍的机制不详，多数学者认为焦虑，抑郁，自卑，精力减退，疲乏，多疑和失眠等因素是其主要原因。而长期睾丸胀痛，会阴和阴茎不适，下尿路症状等反复与不愈，也加重了患者的心理负担。由于多数慢性前列腺炎患者的性功能障碍属于心理因素所致，除药物治疗外，还需要更多的心理辅导与治疗。
6.慢性肝肾功能不全
酒精性肝硬化患者的ED患病率为70%，而非酒精性肝硬化患者为25%，提示ED患病率与肝功能不全有关。慢性肾功能不全患者的ED患病率高达45%，但其病理生理学机制不详。
7.药物
一些抗高血压药物在ED的发生中起重要作用。
（1）心肌活性药物 长期使用强心苷可导致ED，同时可有男性乳房女性化和性欲减退，其机制不明。
（2）激素 用于治疗前列腺癌的雌激素和黄体生成素释放激素类似物等常导致ED。
（3）精神类药物 对可以产生中枢神经系统镇静或抑郁的大多数药物都可导致ED。
8.生活习惯
与ED有关的生活习惯包括：长期吸烟，酗酒及吸食毒品等。
（1）吸烟 流行病学调查认为吸烟可以导致ED或者增加ED的可能性。
（2）酗酒 一项调查显示，多数男性酗酒者有性功能障碍，主要表现为勃起功能和性欲障碍。
（3）生活状况 教育程度对勃起功能起正面作用。原因可能是低教育水平和低收入者常伴随着对健康的不重视，以及居住条件较差，同时吸烟及酗酒者也往往较多等。
（4）外伤及医源性因素 ED与盆腔手术相关，尤其是根治性前列腺切除术，膀胱切除术以及直肠手术。
三检查
1.心理性阳痿和内分泌因素导致的阳痿检查专案以检查框限“Ａ”为主；
2.器质性和神经性阳痿检查专案可包括检查框限“Ａ”、“Ｂ”和“Ｃ”。
四诊断
1.病史
ED的诊断主要依据患者的主诉，因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩，尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED的治疗。
（1）性功能评估 性欲如何？性刺激下阴茎能否勃起？硬度是否足以插入？能否维持足够的时间？有无早泄等射精功能障碍？有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败，不能轻易诊断为ED。
（2）ED起病特点和病程 ED发病时突然发生还是缓慢发生，程度是否逐渐加重？ED是否与性生活情景相关？有无晨间勃起等？
（3）ED的严重程度 ED的严重程度可分为轻度，中度和重度（完全性）。由于ED诊断具有较强的主观性，临床上多采用国际勃起功能问卷表-5（表1）或中国勃起功能问卷表-5 (表2)来客观评估ED的严重程度。
表1 勃起硬度评分表
“您对您的勃起硬度如何评分？”
| 1: 阴茎增大但不硬。
| 2: 阴茎硬但硬度不足以插入。
| 3: 阴茎的硬度足够插入，但不完全坚硬。
| 4: 阴茎完全坚硬并坚挺。
| 按阴茎勃起硬度分级：1级，阴茎只胀大但不硬，为重度ED；2级，硬度不足以插入阴道，为中度ED；3级，能插入阴道但不坚挺，为轻度ED；4级，阴茎勃起坚挺，为勃起功能正常。
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表 2 中国勃起功能问卷表-5
在过去3个月中:
| | | | | | | | | | | | | | 2.您受到性刺激而有阴茎勃起时，有多少次能够插入? | | | | | | | 3.您性交时，阴茎插入后，有多少次能够维持勃起状态? | | | | | | | 4. 您性交时，维持阴茎勃起直至性交完成，有多大困难? | | | | | | | | | | | | | | 总分：5—7分：重度ED；8—11分：中度ED12—21分：轻度ED；22—25分：勃起功能正常。 |
（4）非性交时阴茎勃起状况 过去与现在有无夜间及晨醒时阴茎勃起，性幻想或视，听，嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。
（5）精神心理，社会及家庭等因素是否影响勃起功能 发育过程中有无消极影响与精神创伤，成年后有无婚姻矛盾，性伴侣不和，缺乏交流；意外坎坷，工作压力大，经济窘迫，人际关系紧张，性交时外界干扰；自身不良感受，怀疑自己的性能力，自卑；性无知或错误的性知识；宗教和封建意识影响等。
2.体格检查
重点注意第二性征，周围血管，生殖系统和神经系统。
（1）第二性征发育 注意患者皮肤，骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。
（2）外周血管检查 注意触摸股动脉，足背动脉及阴茎背动脉搏动强弱。阴茎背动脉较细小，需仔细触摸，患者取平卧位，将手指轻轻放在阴茎背侧根部即可触到动脉搏动。在动脉硬化，外伤和老年男性中搏动减弱或消失。
（3）生殖系统检查 注意阴茎大小，有无畸形和硬结，睾丸是否正常。
（4）神经系统检查 会阴部感觉，腹壁反射，提睾肌反射，系反射，球海绵体肌反射等。
3.实验室检查
（1）血、尿常规
（2）血生化 包括血糖，肝肾功能及血脂。
（3）下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能检查 主要检测血清总睾酮（tT），游离睾酮（fT），泌乳素（PRL），卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（Lh）水平。
4.其他检查
可用于口服药物无效而需实行相应有创治疗者，或患者要求明确ED病因及涉及法律与意外事故鉴定等。
（1）夜间阴茎勃起 监测夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。
（2）阴茎海绵体注射血管活性药物试验 主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。
（3）阴茎彩色多普勒超声检查 是目前应用诊断血管性ED最有价值的方法之一。
（4）阴茎海绵体造影术 用于诊断静脉性ED。
（5）选择性阴部动脉造影技术 主要适应证：①骨盆外伤后ED；②原发性ED疑有阴部动脉血管畸形；③ED经NPT和ICI试验反应阴性；④彩色多普勒超声检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。
五治疗
治疗原则：安全、有效、简便及经济，恢复勃起硬度是治疗的重要目标。
1.基础治疗
（1）矫正危险因素：如吸烟、酗酒、高血脂、肥胖/药物滥用等。
（2）加强原发疾病治疗：如糖尿病、高血压、阴茎硬结症、内分泌系统疾病等。
（3）调整心理状态：解除焦虑、紧张抑郁等。
（4）加强性医学教育。
（5）和谐夫妻感情：配偶参与、配偶鼓励。
2.药物治疗
ED应尽早正规西药治疗，以获得更好的疗效，避免病情延误甚至误诊、误治。
（1）选择性磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5i） PDE5i包括西地那非、伐地那非和他达拉非。。PDE5i在性生活需要时服用，如使用方法得当、足够剂量、反复使用可能提高疗效，但作为一次性诱导勃起的药物不能从根本上治疗ED。一次性轻度头痛、头晕、颜面潮红等是PDE5i的主要不良反应，发生率15%左右；由于PDE5i对周围血管具有轻度扩张作用，因此服用硝酸酯类药物者禁止使用；伴随有心血管危险因素的ED患者禁止使用PDE5i。
（2）盐酸阿朴吗啡含片 阿朴吗啡对轻度到中度ED以及精神因素导致的ED患者有一定疗效，主要不良反应有恶心、头晕、出汗、嗜睡、打哈欠等，极少数情况下发生晕厥。
（3）睾酮补充疗法 睾酮水平较低的ED患者，如排除其他内分泌性睾丸功能衰退，采用雄激素补充或与PDE5i合用有一定效果。但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。因此，在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）和PSA测定，以及肝功能检测。接受睾酮补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。
3.真空负压勃起装置与缩窄环
适用于不想采用药物治疗及药物治疗禁忌的患者，通常临床有效率60%左右。
4.阴茎海绵体内药物注射疗法
当药物治疗无效或有明显不良反应时，也可以采用阴茎海绵体内药物注射疗法。
5.阴茎假体植入
阴茎假体植入有单件套可屈性起勃起和两件套、三件套可膨胀性起勃起，通过手术在阴茎海绵体内植入阴茎起勃起，辅助阴茎勃起完成性交，是一种半永久性治疗方法。手术适应证为各种方法治疗无效的重度器质性ED患者，患者需全身情况良好，无会阴、外生殖器及全身急慢性感染，精神心理状态稳定的自愿要求接受手术治疗的患者。
6.血管手术
包括阴茎动脉重建术及阴茎静脉结扎手术，适用于通过详细特殊检查，明确诊断为动脉性或静脉性ED的患者，血管手术治疗ED的远期效果有待进一步提高。
7.伴有心血管危险因素ED患者的治疗
ED虽然不威胁生命，但会显著影响生活质量，而且相当一部分ED患者合并心血管疾病，由于性活动是一种兴奋性的体力活动，一些心血管疾病患者可能不宜进行，故心血管疾病患者在治疗ED时，应提前经心血管科专家详细、认真评估患者整体心血管功能状况后，在决定是否应该对患者进行ED相关的处理。
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发表于 2019-6-25 17:39:03