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抗抑郁药与性功能障碍

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发表于 2016-5-27 16:08:59 | 显示全部楼层 |阅读模式
性功能障碍在一般人群中发生率较高,在抑郁患者中更高。一方面,抑郁症状可导致性功能及满意度的下降;另一方面,大部分抗抑郁药也与性功能障碍的发生及发展相关。不同抗抑郁药导致性功能障碍的风险及性质有所差异。针对与抗抑郁药相关的性功能障碍,目前已有很多干预措施,但无一种可称得上“理想”。在开发新型抗抑郁药时,对性功能的影响应被纳入考虑。

一项发表于《中枢神经药物》(CNS Drugs,IF 5.113)的综述中,英国南安普敦大学David S. Baldwin等对抗抑郁药相关性功能障碍进行了探讨,以下为内容要点。

抑郁与性功能障碍

在第三次全国性态度及生活方式调查(Natsal-3)中,在校正潜在混杂因素后,抑郁症状是与性满意度降低相关的唯一特异性健康因素。由于抑郁症状与性功能障碍及满意度关系如此密切,针对慢性疾病患者性功能障碍的国际共识建议针对这一群体筛查抑郁。另外,考虑到抑郁与性功能障碍的双向联系,抑郁患者也应接受性功能障碍筛查。纵向流行病学研究显示,抑郁个体存在性功能问题的比例为对照的2倍(50% vs.24 %)。

考虑到抑郁对心境、精力、兴趣、乐趣、自信及自尊的影响,可以预料到,抑郁可降低性兴趣及满意度;在年轻个体中,这一效应尤为突出。抑郁所共病的焦虑及
强迫症状同样与性乐趣及满意度的下降相关。另外,抑郁对性反应全程均可造成消极影响,包括达到及维持勃起,获得足够的阴道湿润,以及实现射精及高潮等。很多抗抑郁药也可能对性功能及满意度造成消极影响,但抑郁本身的影响却常常被忽视。

抗抑郁药加重性功能障碍

准确获知“抗抑郁药治疗过程中出现的性功能障碍”的比例颇有难度,包括既往存在的性功能障碍的恶化,或用药时新发的性功能障碍。两项针对使用SSRIs及SNRIs患者的国际研究显示,男性及女性的比例分别为27-65%及26-57%,不同国家之间存在差异。

理想状况下,探讨这一课题应采用前瞻性随机双盲安慰剂对照设计,针对诊断明确的患者群体,并使用可靠、具有效度且敏感的评定工具,而不应该仅凭患者的自发报告或对开放式问题的回答,毕竟后者的解读存在很多可能。涉及不同药物之间的比较时,药物应换算为等效剂量。然而目前,满足上述条件的研究可谓凤毛麟角,导致meta分析也举步维艰。

★ 一项纳入不同研究设计(开放标签、双盲、横断面及回顾性研究)的早期meta分析显示,阿戈美拉汀、阿米庚酸(一种三环类抗抑郁药)、安非他酮、吗氯贝胺、米氮平及萘法唑酮导致“治疗过程中出现的性功能障碍”的风险不高于安慰剂,而其他所有抗抑郁药均可显著升高性功能障碍风险,且几乎均可影响性应答的全部时相。

★ 另一项针对新型抗抑郁药治疗抑郁症的meta分析显示,与SSRIs类药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及艾司西酞普兰相比,安非他酮导致性功能障碍的风险显著更低,可能反映出后者NE-DA能作用机制的优势。

★ 近期的一项纳入了58项RCTs及5项观察性研究的meta分析则显示,大部分抗抑郁药对性功能的影响差异不大,帕罗西汀和文拉法辛相对处于劣势,而安非他酮相对处于优势。

★ 一项比较米氮平及其他活性对照药疗效及耐受性的系统综述显示,相比于其他抗抑郁药,米氮平导致性不良反应的风险更低,可能与其α2及5-HT2C受体效应相关。

一些RCT显示,在性功能方面,一些相对较新的抗抑郁药可能具有些许优势。如阿戈美拉汀,可能与其针对5-HT2C受体的拮抗效应有关;另外,该药无海绵体平滑肌松弛效应,可能也与其性功能方面的优势相关。使用维拉佐酮的患者自发报告性功能不良反应的比例更低,可能与其5-HT1A部分激动作用相关;抑郁症急性治疗临床研究中,该药在性功能方面与安慰剂无显著差异,导致性功能障碍的需治数在男性中为7,在女性中为23。多作用机制抗抑郁药沃替西汀(vortioxetine)治疗时,男性患者(3-5%)及女性患者(1-2%)报告性功能不良反应的比例很低,部分原因可能在于其对5-HT3的拮抗作用,以及间接增加NE及DA能的效应。

评估抑郁患者的性功能障碍

患者及医生经常羞于探讨性方面的症状;初级保健机构中,此类症状的咨询及识别率颇低。单纯依靠患者的自发报告可导致性症状的严重漏报。全面评估抑郁患者性功能障碍是一个长期的过程,其间可辅助使用一些筛查或严重度问卷,但不能完全代替详尽的评估。亚利桑那性体验量表(ASEX)、性功能变化问卷(the Changes in Sexual Functioning Questionnaire)、精神药物相关性功能障碍问卷(Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Questionnaire)及性副反应问卷均具有足够的测量学属性,包括效度、可靠性及敏感性,已被推荐在抗抑郁药治疗开始前及治疗过程中评估性功能障碍情况。

抗抑郁药治疗过程中,发生性功能障碍的危险因素包括男性、年老、学业成就较低、无全职工作、合并躯体疾病、联用多种药物、人际关系差等,但其中可加以干预的不多。药物代谢动力学的个体差异同样重要,如对于使用帕罗西汀的个体而言,细胞色素P450 2D6的功能状态,以及影响帕罗西汀跨血脑屏障运输的P-糖蛋白的遗传变异,均可影响性功能障碍的发生和发展。

抗抑郁药改善性功能?

然而,并非所有的抗抑郁药性不良反应都“人人喊打”。例如,尽管行为治疗对于大部分患者均有效,很多持续受
早泄困扰的男性(也包括非抑郁患者)选择从三环类抗抑郁药氯米帕明或SSRIs治疗中获益。目前,SSRIs已被广泛地超适应征应用于治疗早泄,而超短效SSRI达泊西汀治疗早泄的疗效已得到了验证,包括每日或按需治疗,并在超过50个国家获得了这一适应征。该药的效能与帕罗西汀相似,但耐受性可能稍差。

另外,一项针对曲唑酮随机安慰剂对照研究的系统综述发现,该药剂量较高(150–200 mg)时可有效治疗心因性勃起功能障碍,但也须提防一种少见(1/6,000-10,000)而严重的副作用,即阴茎异常勃起。

尽管很多患者在使用抗抑郁药时出现了性功能障碍,但在另一些患者中,抑郁症状的缓解也可伴随着性功能及满意度的改善,尤其是那些对抗抑郁药治疗应答良好的患者。尽管人们常认为,治疗过程中出现的性功能障碍是导致抗抑郁药治疗不依从的原因之一,然而,真正因为性功能问题停药的患者比例,以及坚持抗抑郁药治疗的患者出现性功能障碍的时间进程均不确定,因此这一观点其实有待商榷。

抑郁患者性功能障碍的管理

人们所提出的干预手段很多,包括药物治疗,但随机安慰剂对照研究较少,而心理干预的疗效及可接受度证据也有限。目前,没有一种方法可被视为“理想”手段。

★ 选药:如果患者对性功能较为在意,可选择对性不良反应较轻的抗抑郁药。然而,此类药物可能具有其他不良反应,难以获得,或疗效存疑。

★ 减量:部分抗抑郁药的性不良反应可能存在剂量依赖性,故减量常常是一线治疗选择;然而,此举也可能导致症状复发,故仅适用于那些抑郁症状完全缓解且维持治疗效果满意的患者。

★ 药物假日:有人建议采用规律短暂停药(“药物假日”)的手段,但该方法仅对使用某些抗抑郁药的一部分患者有效;另外,症状复发的风险同样需要考虑。因此,这一方法具有潜在的风险,使用者不多。

★ 联合用药:很多辅助用药被建议用于改善抗抑郁药相关性功能障碍,但经受严谨评估的药物不多。目前具有随机安慰剂对照研究疗效证据的辅助用药包括安非他酮和奥氮平,睾酮凝胶,以及磷酸二酯酶-5(PDE-5)抑制剂,包括西地那非(对于男性及女性患者均适用)和他达拉非。对于女性患者而言,使用米氮平或育亨宾并无显著效果。使用阿立哌唑增效治疗可改善女性抑郁患者的性兴趣及满意度,且这一效应似乎独立于抑郁症状的改善。

★ 换药:尽管更换抗抑郁药似乎也是合理的手段,但目前此方面的安慰剂对照研究证据甚少,仅有一项从舍曲林更换至萘法唑酮的研究。另外,换药也可导致停药症状,而新使用的抗抑郁药在控制症状方面也可能不及原药。

★ 锻炼:一项研究显示,在性活动之前进行常规锻炼有助于改善女性抑郁患者的性欲及总体性功能,但相关研究也仅此一项。

PDE-5抑制剂

一系列随机安慰剂对照研究显示,PDE-5抑制剂可有效改善抗抑郁药相关的性功能障碍。针对同时存在勃起功能障碍及抑郁症状,但未接受抗抑郁药治疗的患者,PDE-5抑制剂通常可带来抑郁严重度的降低、生活质量的提高及人际关系的改善。另外,PDE-5抑制剂可穿透血脑屏障;在阻断中枢胆碱能受体后,西地那非具有类抗抑郁药效应,还可逆转社交活动行为的减少。

PDE-5抑制剂的副作用包括
头痛消化不良、视觉紊乱等,应用于存在心血管疾病的患者也须小心,上述问题在一定程度上限制了此类药物的应用。

未来的方向

人们需要研发导致性功能障碍风险较低的新型抗抑郁药,包括具有5-HT1A受体效应、抗炎、NE再摄取抑制属性,甚至是某些补充治疗手段,如S-腺苷甲硫氨酸、藏红花、玫瑰精油等。

近期一项安慰剂对照研究显示,阿司匹林有助于减轻性功能障碍症状,提示抗炎药物可能有益。

针对5-HT1A受体药物的研究结果并不一致,如该受体部分激动剂丁螺环酮可改善SSRIs相关性功能障碍,吉吡隆可改善抑郁男性患者的性功能,且上述收益独立于抗抑郁焦虑效应。然而,一种试验性5-HT1A受体完全激动剂(VML-670)并不能逆转与氟西汀及帕罗西汀相关的性功能障碍,但选择性5-HT1A受体拮抗剂却有助于预防及逆转氟西汀诱导的大鼠性功能障碍。

尽管选择性NE再摄取抑制剂瑞波西汀的抗抑郁效果有限,但该药的性功能副作用可能少于SSRIs。针对具有NE再摄取抑制属性药物的研究结果同样存在分歧,如新型“三重”再摄取抑制剂amitifadine导致抑郁患者性功能障碍恶化的风险较低,而另一种新型NE再摄取抑制剂LY22166884导致性不良反应的风险则显著高于安慰剂。

未来,神经影像学技术或有助于我们确定对性功能影响较小的新型抗抑郁药。

结论

抑郁症状和抑郁症均与性功能和满意度的下降相关,抗抑郁药同样如此。对于接受抗抑郁药治疗的患者,应通过小心而敏锐的评估确定其是否存在性功能症状。可选用性副作用风险较低的抗抑郁药,条件允许时合理降低抗抑郁药剂量,并熟悉及了解PDE-5抑制剂及其他辅助药物的潜在优势及劣势。
来源:医脉通
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