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梗阻性无精子症的治疗【原创】

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发表于 2019-6-20 20:50:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
男性不育的治疗在医学上已经有了很大的进步,许多不育夫妇都可以通过显微外科手术或辅助生育技术来达到生儿育女的目的。而其中梗阻性无精子症经治疗后获得成功生育的几率最大,但其治疗方法却是五花八门,这要求经治医生对各种治疗方法都充分了解,针对不同的病人知道该选择各种治疗手段,只有这样才能使病人获得最佳的治疗,才能得到最佳的效果。

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  一位男性不育患者,在精液质量检查时常常会发现有明显的异常,当精液检查发现无精子时是否就意味着一定不能生育呢?非也!这其中有一部分病人通过“对症下刀”还是很有希望成功生育的。对于临床精液检查发现的无精子症患者,一部分人还是“有精可寻”的,只是这些患者睾丸功能不好,所产精子极少,以至于精液检查时无法检测到精子;而有些人则是在生殖道的某一部位发生了阻塞,这就是本文所要探讨的梗阻性无精子症

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   一位男性不育患者,在何种情况下才会怀疑患有梗阻性无精子症呢?大体来讲,如果患者睾丸体积正常、卵泡刺激激素(FSH)正常、附睾肿胀、精液检查发现无精子,就可初步怀疑是梗阻性无精子症。当然,最终确诊还有赖于睾丸活检和其他特殊检查。如要确定具体的梗阻部位,则要通过细致的物理检查、经直肠超声检查或手术中显微镜检输精管中有无精子等。输精管造影一般不推荐常规采用,这是因为造影剂对精子是有害的,而且造影检查会损伤输精管,有造成医源性梗阻的危险。

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   梗阻性无精子症在治疗上有哪些选择呢?这包括显微外科手术(输精管-输精管吻合、输精管-附睾吻合)、经尿道射精管切开术以及辅助生殖技术等。卵胞浆内单精子注射技术(ICSI,即将一条形态和活动正常的精子通过显微注射的方法注射到成熟的卵细胞浆内)适用于无法通过显微外科手术解决的梗阻性无精子症患者,或者患者合并其他异常情况(如输精管先天性异常、输精管缺损过长或女方存在生殖问题)时。虽然ICSI可用于所有因梗阻因素而引起的不育,而且危险性也不比人工授精大,但生育的基本原则仍以尽量让病人自然受孕为准。因此,显微外科手术对于希望自然受孕的不育夫妇来讲,扮演着极为重要的角色,应被视为一线治疗手段。但问题的关键是并非每一位泌尿男科医生都接受过显微外科的专业培训,手术者必须经过严格的训练而且经常在做这类手术,才能达到令人满意的效果。

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  显微外科手术的基本原则是将健康的组织进行重新吻合,其成功的要点包括术后组织保持良好的血运,吻合口不存在任何张力,而且粘膜组织要进行精确的吻合。因为输精管的管腔内径非常细小,大概只有0.5~0.8mm,这么微细的管径却要缝合6针,而且要缝上三层,其手术的难度和精确度可想而知,未经专业培训的医生很难胜任此手术。美国纽约康奈尔医学中心在不育症显微外科手术方面可说是世界首屈一指,他们所实施的输精管-输精管吻合术和输精管-附睾吻合术的再通率分别为99%和70%,而术后成功受孕率分别为70%和45%。为何再通率与受孕率之间会有如此的差距呢?这与生殖道梗阻的持续时间和体内有无抗精子抗体有关。尽管如此,显微外科手术的成功率要比形形色色的辅助生殖技术高得多,而且费用远低于辅助生殖。

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  当梗阻位于射精管时,我们可以通过经直肠超声、输精管造影、MRI或膀胱镜检查来了解射精管梗阻的具体位置和程度。如果睾丸活检证实生精正常,在排除同时合并附睾梗阻或输精管梗阻的前提下,可以运用经尿道射精管切开术进行治疗,手术成功率达50%。当然,有些病人术后可能会发生尿液逆流入射精管、精囊或输精管,而引发附睾炎,此外也可能会引起逆行射精。

  对于显微外科手术无法解决的严重梗阻性无精子症患者,医学的发展仍然会给他们带来生育的希望,当然这有赖于泌尿男科医生与妇产科医生之间的密切配合与合作,共同提高辅助生殖的成功率。一般情况下,泌尿男科医生先从睾丸或附睾获取精子,取精的方法很多,如经皮附睾抽吸取精(PESA)、显微外科附睾取精(MESA)、经皮睾丸抽吸取精(TFNA)、经皮睾丸穿刺活检取精(TNB)以及开放睾丸活检取精(TESE)等等。至于选择哪一种取精方法,这要看每位医生的经验来定了。美国康奈尔医学中心目前多采用显微外科附睾取精术,原因是通过这种方法可以尽可能多的获取精子,取精成功率高(达99%),而且还可将多余的精子先冷冻储存起来,以备不时之需。

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  总之,当患者被诊断为梗阻性无精子症时,每一位泌尿男科医生都会面临许多可选择的治疗方法,作为经治医生,必须要有足够的经验来为病人选择最为合适的治疗方法,当简单而费用较低的显微外科手术能够解决问题时,就不该建议病人选择辅助生殖,毕竟辅助生殖是解决不育症的最后一道防线,而且目前还有一些生殖医学方面和伦理医学方面的问题有待进一步澄清,因此不要轻易建议患者采用辅助生殖。毕竟,自然的受孕与生殖,才合乎人类生殖的自然法则。





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“放空炮”是怎么回事?
在门诊碰到一位男性患者,35岁,进入诊室后呆呆地坐在那里,神情沮丧,半天没有开口,经过仔细询问,才慢吞吞的讲出自己的病情:患者结婚5年,夫妻感情很好,在每次性生活过程中,阴茎虽然能够勃起,插入阴道后能够持续勃起30分钟以上,但是不管插入或抽动多久均不能达到性高潮且始终没有射精动作,也体会不到射精时的欣快感,最后均以阴茎疲软而告终。通常在性生活当晚睡眠时出现遗精并伴有欣快感。患者自述平时有手淫习惯,手淫时有性高潮,也有射精。夫妻二人婚后一直未采取避孕措施,妻子却一直无法怀孕,其母甚是疑惑,再三追问,在了解实情后陪同儿子到医院就诊。

这位患者所患的病是“不射精症”,也就是俗称的“放空炮”。实际上,这类病人并不少见,只不过许多人羞于启齿,讳疾忌医,他们常常默默忍受因性问题及不育带来的烦恼。由于这种病主要见于青壮年,处理不当还会影响夫妻感情,甚至导致家庭破裂,给病人带来精神上的苦恼。

射精是一个复杂的生理过程,神经末梢与中枢兴奋是两个重要环节。不射精症根据病因不同可分为以下三种类型:
1、 功能性不射精症:由于射精中枢受到大脑皮层的抑制或者由于脊髓射精中枢反应阈值太高或刺激程度不足,正常性交动作不能诱发射精,但可以有遗精或者通过手淫能诱发射精。功能性不射精症的原因主要有:各种精神心理因素的影响、长期粗暴手淫、阴茎短小、包皮过长、妻子阴道宽松等等。
2、 器质性不射精症:常见于脑垂体肿瘤等引起的内分泌异常、各种原因引起的脊神经损伤、前列腺摘除或直肠癌等手术所致射精神经系统损伤等等。器质性不射精症患者无论在性生活中还是在睡梦中均无射精现象。
3、 药物性不射精症:部分药物可以影响射精功能,如镇静剂、安眠药、抗抑郁剂、肾上腺素能受体阻滞剂如胍乙啶、吩噻嗪类药物均可能对射精功能产生抑制作用。

本例病人无服用抑制射精的药物,无大脑和脊髓神经系统的外伤史,无垂体肿瘤等引起不射精的器质性病变,夜间睡眠中有遗精,手淫有高潮,有射精,故可排除器质性不射精症和药物性不射精症两种情况。可以诊断为功能性不射精症。
         对于不射精症来说,尤其是占90%左右的功能性不射精,预防要比治疗更重要。


射精是一个复杂的生理过程,神经末梢与中枢兴奋是两个重要环节,但前者更为重要。大部分不射精症患者是由于神经末梢兴奋不够,要害是刺激阈太高,而刺激强度又相对太低,无法迈过那道“门槛”。所以最重要的莫过于技术指导,医生在详细了解病人病情的基础上,指导病人如何加强局部刺激。应用性感集中法,就是让妻子来诱发射精。

在医生指导下,使用电动按摩器诱发射精常可获得意想不到的效果,据报道,有一半左右的患者在首次按摩治疗中即可恢复正常,而另外部分患者通过十余次的治疗也能痊愈。开始时需要持续刺激10-15分钟,以后只要5分钟即可达到射精的目的。刺激部位以龟头、系带处为主,也可沿阴茎干上下移动。按摩器既有医院使用的高档按摩器(也称电子取精仪),也可选用市售的多种型号的男性保健按摩器。

医生应对病人进行性知识教育,使他们更好的了解男女性反应周期的特点,打消顾虑,树立信心,正确掌握性生活技巧,这样常常会获得较好的效果。医生因势利导,对于病人获得成功射精很有帮助,往往有一次成功的阴道内射精,就会永久改变射精功能障碍。

夫妻关系的协调对于治疗也会起到很大的帮助。由于不射精症在夫妻关系中表现的主要矛盾在不育,要积极做好女方的工作,鼓励女方尽量迁就男方,主动配合协助男方治疗。如性生活时可采取一些措施使磨檫阶段能加强性刺激,为使男方获得较强的性兴奋,女方应采取最合适的体位,并紧紧拥抱男方,或有意识地收缩阴道括约肌,加强对阴茎的刺激。

中医药治疗也常有较好的效果,常用方剂有大熟地、枸杞子、复盆子、桑椹子、菟丝子、山萸肉、五味子。西药治疗目前进展不大,主要是由于所用药物大多副作用较大,病人难以耐受。常用的有麻黄素、左旋多巴等。

对于一时无法治愈而又急于生育者,可选择人工授精或试管婴儿。

显微外科手术治疗精索静脉曲张
本帖最后由 希波克拉底王 于 2011-4-14 12:39 编辑

精索静脉曲张的发病率

根据文献统计,青春期男孩或成年男性,精索静脉曲张的发病率约有15%,即每100个男性中就有15人患有该病,发病率的确很高,属于泌尿男科专业的常见病和多发病。

在男性不育症门诊中,原发性男性不育症的原因大约有35~42%是由精索静脉曲张所引起。而继发性不育症(先前可生育,之后发生男性不育)的患者,更有高达70~80%是由于精索静脉曲张引起,因此精索静脉曲张被认为是造成男性不育最主要的原因之一。

那些患者需要手术治疗呢?

  目前,大部分的泌尿男科医师都认为,并不是所有的精索静脉曲张患者都需要接受手术治疗,只有存在以下情形才建议患者开刀:(1)阴囊疼痛,患者已无法忍受或已影响到他的日常生活,(2)同侧或两侧睪丸已明显萎缩,(3)精 液检查结果不正常,而造成男性不育症。

显微精索静脉曲张切除手术的优点

  传统的精索静脉曲张高位结扎是在下腹部侧边划刀,然后进入后腹腔找到精索静脉将它结扎。这样的手术方式会有如下的缺点:(1)可能会有漏网之鱼,有些静脉在更远心端就有分支流出,以至于无法完全将不正常之静脉结扎,术后复发几率较高。(2)手术过程中需要打开及拉扯腹肌及筋膜,手术后伤口较疼痛。

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手术切口:
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  十五年前美国Marmar医师开始尝试以显微外科手术的方式在外环口外侧切除精索静脉。直到1991年,他一共完成606例类似手术,得到很好的结果。显微手术的方式是在显微镜放大之下(10-20倍),仔细的将动脉、静脉、淋巴管、输精管分的清清楚楚,只切除静脉而不破坏其它组织。因为睪丸动脉的直径只有0.50.8mm,在手术中稍有不慎,就很容易伤及睪丸动脉。但是在显微镜下操作,手术视野可放大至少10倍,因此睪丸动脉较容易识别。同时因为伤口在外环口外侧,手术时不需要破坏任何肌肉筋膜组织,术后患者疼痛程度大幅降低。之后,美国许多著名的医学中心都开始进行显微外科精索静脉曲张切除手术,其中以治疗不育症著称的美国康乃尔大学Goldstein教授认为,显微手术的确要比传统手术疗效佳,副作用少。
#[size=+0]手术显微镜下检查精索
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##[size=+0]显微镜下寻找动脉并予以保护
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###[size=+0]分离并结扎静脉
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####[size=+0]15倍显微镜下分离淋巴管并予以保护
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显微外科手术后的精 液质量与怀孕率
  过去三年来,北大医院男科中心已完成100余例显微外科精索静脉曲张切除手术。接受单侧手术者,手术时间平均约45分钟。接受双侧手术者,手术时间平均约95分钟。所切除之静脉,右侧平均7.2条,左侧平均9.5条。手术后三个月至半年约有70.6%的患者精 液质量会提升。手术后一年,32%的患者能够自然受孕成功。患者若是有双侧精索静脉曲张,根据北大医院的研究显示两侧手术的结果(术后精子活动度增加比率)比单侧手术的结果好上一倍。因此我们目前的治疗方针是,只要是**分析结果不正常的患者,若有两侧的精索静脉曲张,即使右侧只是轻度曲张,我们也会建议患者两侧都接受手术。统计结果更显示,手术至少能中止静脉曲张对睪丸的不良影响,同时术前精索静脉曲张的严重程度与术后**质量提升的比率也有关系。愈严重的静脉曲张(Grade III),手术后效果愈佳。
无精子症患者接受显微外科精索静脉切除手术的预后
  非梗阻性无精子症患者合并有精索静脉曲张,接受显微外科精索静脉曲张切除手术,是否有疗效呢?以往的观念是,无精子症可能根源于其它疾患:如染色体、基因异常等。单纯精索静脉曲张应该不会导致无精子症。1998Goldstein教授发表文章指出,在22位非梗阻性无精子症患者身上施行显微外科精索静脉曲张切除手术,效果良好,其中有11位患者在术后精 液分析追踪时,发现已有精子出现。甚至有三位患者自然受孕成功。他们进一步分析患者的睪丸活检结果与手术预后的关系,发现睪丸活检切片结果是精子发育中止(maturation arrest)或生精功能低下(hypospermatogenesis)的患者,术后大多能在精 液中发现精子。而且这种治疗之疗效与术前血清滤泡成熟激素(FSH)值的高低无关。北大医院的经验是,6位无精子症患者接受显微手术后,只有1位在术后**分析追踪时,发现精子。
显微外科精索静脉切除手术对疼痛症状的缓解
  在北大医院51位因为阴囊疼痛而接受手术的患者,手术前后之疼痛指数(Verbal pain scale: 0-10分)分别为6.40.8。手术前后有极显著之差异。其中64%的患者疼痛完全消失,30%的患者疼痛部分缓解,6%的患者疼痛依旧。因此总计94%的患者阴囊疼痛的感觉显著改善。
显微外科精索静脉切除手术可降低手术并发症及复发率
  根据MarmarGoldstein医师的研究发现,传统的精索静脉高位结扎,术后会有333%(平均7%)的阴囊水肿并发症。而术后的阴囊水肿,一般认为对精 液质量的提升不利,也就是说,一旦有阴囊水肿的发生,术后的精 液分析结果通常是不会有进步的。相反的,患者若接受显微手术,因为淋巴管可以很好的辨识出来,所以术后阴囊水肿的比率较低。根据北大医院之经验报告,经过显微外科精索静脉曲张手术后,只有1%的患者有暂时性阴囊水肿并发症。
  精索静脉曲张手术后复发也是一个恼人的问题。传统后腹腔手术或腹腔镜手术后,平均会有9%患者有静脉曲张复发的情形。这是因为精索静脉曲张是来源于三套静脉系统:(1)精索内静脉 (2)提睪肌静脉 (3)输精管静脉。倘若这些静脉有异常的分支,不沿着精索走向,那么在后腹腔或腹腔镜手术时将无法完全结扎。但若是在显微手术下,术野在外环口下方(subinguinal),则所有的静脉分支都可以完全的被找出,而不会有漏网之鱼。根据北大医院之经验报告,经过显微精索静脉曲张手术后,只有1.4%的患者有静脉曲张复发的情形。很显然,显微外科手术的成功率较高。
结论
  精索静脉曲张在男性不育症患者中是一种最常见的疾病。一般而言,大约有70%的患者接受显微手术后精 液质量会提升,而追踪一年后有30%的患者会自然受孕成功。这个结果虽然与传统手术相当,但是显微精索静脉曲张切除手术使能手术的并发症及术后静脉曲张复发的几率降至最低。同时因为伤口小(2公分),术后伤口疼痛程度低,病人恢复较快。
#[size=+0]我们现在已经开展了显微外科精索静脉曲张手术100余例,这是术中的情况:



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