性功能障碍与男性不育

admin

北京大学第三医院男科

唐文豪

性与生殖是密不可分的，因此有些性功能障碍可能会影响生育，甚至引起不育。除了人类之外的整个动物世界，性行为和繁衍后代是混为一体的，人类出现后，性行为除了繁衍后代的功能外，还有愉悦身心的作用，即使如此，性功能也与人类生育具有密切关系，因此有些性功能障碍会影响人类生育。

男性在性生活过程中起主导作用，如果出现性功能障碍，有可能影响生育，甚至导致男性不育。要了解男性哪些性功能障碍会导致不育，我们必须先了解男性正常性功能状态。男性正常性生活过程主要有5个环节，即性欲唤起、阴茎勃起、阴茎插入阴道、射精（性欲高潮）和性满足，其中任何一个环节出现问题，就会出现性功能障碍，因此男性性功能障碍主要分为性欲障碍（性欲低下、性厌恶和性欲倒错）、勃起功能障碍（阴茎勃起功能障碍，即ED和阴茎异常勃起）和射精功能障碍（早泄、不射精和逆行射精），其中很多性功能障碍都会影响男性生育的。与其他器官不同，影响男性性功能的因素非常多，既受器质性因素（如神经和相关激素等）影响，又受心理因素影响，甚至还受社会环境和文化背景等影响，因此要清晰了解男性性功能障碍与男性生育的关系，必须从这些方面综合考虑。

下面将从性欲障碍、勃起功能障碍和射精功能障碍等方面，详细介绍男性性功能障碍与男性生育的关系。

性欲障碍与男性不育

一认识性欲

性欲是指在适宜的性刺激下，引起性兴奋，产生要进行性生活的欲望，是一种对于性活动的冲动，也是追求性满足的欲望。

性欲是人类的本能，是正常的生理和心理现象， 2000多年前孔子在《礼记》里就说“饮食男女，人之大欲存焉”，这说明了我们的古人就认为性欲和食欲是人类的基本需求，近代的佛洛依德也认为性欲是性本能的内在驱动力，是正常的生理和心理现象。

二性欲的影响因素

影响性欲的因素也很多，有器质性因素（神经、内分泌等因素），又有心理因素、社会因素和文化背景因素等。

大脑有“性中枢”（位于大脑灰质和下丘脑等部位），因为有关性的思维、情景等能引起“性中枢”兴奋，接着引起性欲和阴茎勃起，因此该中枢也被称为“愉悦中枢"。性激素，其中雄激素对于男性性欲产生和正常性功能维持非常重要。各种刺激，其中最重要的是触觉，国外的性感集中治疗法就是主要是对触觉训练，再加上视觉和嗅觉的辅助，可以改善勃起功能障碍患者的性功能；其次是视觉刺激，我国古代，性欲和色欲、性和色是一个概念；另外嗅觉、味觉和听觉也能激发性欲。

心理因素、社会因素和文化背景因素等也会影响性欲。

三性欲障碍与男性不育

与男性不育密切相关的性欲障碍是性欲低下和无性欲。性欲低下是指患者缺乏对性生活的主观愿望。显著的性欲低下也称性冷淡。在反复适当性刺激下仍不能引起性欲者，则是无性欲，男性无性欲者少见，临床上见到自述无性欲者往往是性欲低下患者。

引起性欲低下或者无性欲的因素很多。部分性欲减退或无性欲的男性患者应该首先到正规医院排除一些器质性疾病，可以查查包括雄激素和泌乳素等在内的生殖激素，以排除kallmann综合征（常伴嗅觉异常）、klinefelter综合征（小睾症）、高催乳素血症和垂体功能减退等疾病，此外，还有一些疾病会引起性欲减退，如肝硬化、结核和生殖系统肿瘤等。除了器质性疾病之外，最常见的引起男性性欲减退的因素还是非器质性因素，主要有伴侣之间的感情、不良情绪、不良嗜好、药物、年龄、健康状况和居住环境等：伴侣之间感情出现问题会造成性欲减退。不同于其它动物，人类性欲的产生既有动物本能成分，又有爱情成分，所以性和爱组合在一起形成性爱这个固定搭配，如果伴侣之间感情出现问题，天天因为鸡毛蒜皮的小事吵来吵去，或者双方之间不理不睬进行冷战，都可能导致性欲减退；不良情绪会导致性欲减退，和谐的性生活应该在心情舒畅的情况下进行，这样才能维持正常性欲，给人带来愉悦，不良情绪，则会引起性欲减退，这些情况主要有不良的性生活史、对过去手淫史犯罪感的不正确认识、事业受挫和家庭变故等情况，不良情绪可暂时抑制性欲，导致性欲减退，随着不良情绪的恢复，性欲也会逐渐恢复的；不良嗜好也会导致性欲减退，酗酒和长期吸烟等可能会影响男性雄激素分泌，从而影响性欲；有些药物可能会导致性欲下降，如感冒药（含有苯海拉明、伪麻黄碱等）、镇静剂（若巴比妥等）、催眠药（如安定等）和抗高血压药（降低心率和血流，可能会影响性器官血供）等；随着年龄增长，性欲会出现减退，青春期时男性性欲达到高峰，30～40岁开始减退，50岁后性欲明显减弱；健康状况欠佳和居住环境较差也会影响性欲。

如上所述，影响性欲因素很多，而且正常男性对性生活的要求因人而异，存在很大差异，这就像喝酒一样，善饮者能喝1斤以上白酒而面不改色，不善饮者喝1两可能就不胜酒力，因此性欲是否减退只能自身比较，而不能跟别人进行横向比较，所以临床上诊断性欲障碍的标准尚不明确，一般认为半个月内没有1次性生活则可考虑性欲低下。国外资料报道性欲低下站成年男性16%-20%。

性欲低下或无性欲导致性生活次数过少或者没有则可能造成男性不育。《世界卫生组织男性不育标准化检查与诊疗手册》中明确指出如果平均每月阴道性交频率等于或小于2次则记录为性生活不足，可作为男性不育一个病因学因素；当然，如果有些夫妇根据女性排卵期而将性生活集中在易受孕期，这种情况下造成的性生活频率低则可以认为正常。因此性欲低下或无性欲导致性生活次数过少或者没有可能造成男性不育。

解铃还系系铃人，只要改善性欲，适当增加性生活次数就会使因性欲低下和无性欲男性不育患者解决生育问题。如果是器质性疾病和药物导致的性欲低下或无性欲，针对病因治疗即可；如果是雄激素低下导致，可以在医生指导下补充外源性雄激素；大多数性欲低下或无性欲是由心理因素或社会因素，则应进行精神心理治疗的。

关于增加怀孕概率的最佳性生活次数，国外资料表明，不育夫妇在排卵前每2天进行一次性生活是最容易使女方怀孕的，但排卵后的性生活是无效的。因为精子在女性生殖道内存活时间有限，目前资料表明精子在女性阴道后穹窿和宫颈存活48小时以上（有报道指出精子在阴道内大约存活0.5～2.5小时，宫颈48小时，子宫24小时，输卵管48小时，且精子受精能力的丧失可能更早），所以在排卵前每2天进行一次性生活，以保持输卵管内12～24小时有精子存在，这种精子等待卵细胞排出的情况怀孕概率是最高的，就像年轻人约会一样，一般都是青年男子等待他的心上人才是完美的，有研究证实，在排卵前5天性生活都可以使女性配偶怀孕。

勃起功能障碍与男性不育

一勃起功能障碍简介

勃起功能障碍是指男性阴茎不能达到或维持充分勃起以进行满意性交的性功能障碍，勃起功能障碍不仅指阴茎不能勃起，而且还包括阴茎不能维持勃起，即性生活中阴茎勃起时间不够。国外资料表明40～70岁的男性中勃起功能障碍的患病率为52.0±1.3%，国内有些资料表明其在成年男性的患病率为10%。

勃起功能障碍的危险因子主要有年龄、心理因素、躯体疾病、药物、外伤手术等医源性因素和不良生活方式等。随着年龄增加，除了性欲下降，勃起功能也会发生很大变化；阴茎的敏感度也会下降，阴茎达到勃起所需时间延长；心理刺激对阴茎勃起影响下降，阴茎勃起将更多地依赖躯体刺激；阴茎夜间勃起的频率和持续时间也会减少；一般认为随着年龄增长，勃起功能障碍患病率有增加的趋势。心理因素通过特殊机制导致勃起功能障碍发生，器质性勃起功能障碍长期得不到有效治疗，会加重患者的心理负担，后者会使病情进一步加重，甚至转变为矛盾的主要方面。与勃起功能障碍关系密切的躯体疾病有：心血管疾病本身的危险因子如年龄、高血脂、吸烟等亦为勃起功能障碍的危险因子，这提示勃起功能障碍开始治疗前应评价患者的心血管状态，因为勃起功能障碍可能是全身动脉粥样硬化的局部表现；糖尿病可导致全身血管和神经病变，从而可能引起勃起功能障碍；研究发现血清总胆固醇越高、高密度脂蛋白越低，发生勃起功能障碍的可能性就越大；慢性肾功不全、高泌乳素血症、肾上腺疾病、甲状腺疾病、阴茎硬结症等躯体疾病均可导致勃起功能障碍。与药物有关的勃起功能障碍占25%。任何损伤阴茎神经支配、血管供应和雄激素来源的外伤或手术，包括由此引起的心理性因素都可能导致勃起功能障碍。不良生活方式也会影响男性勃起功能，一些研究提示吸烟是勃起功能障碍的独立危险因子，且可能协同或增强其它危险因子的作用，但勃起功能障碍的发病率与当前或终生吸烟量无依赖关系；饮酒能提高欲望，但可能会降低性功能；长期吸毒的男性患勃起功能障碍的可能性也会增加。

阴茎勃起功能障碍的治疗。20世纪70年代以前，人们多采用心理治疗和一些药物经验性治疗，但收效甚微；20世纪70年代阴茎假体植入开始应用于临床，推动了勃起功能障碍的治疗；80年代，血管活性药物的局部注射又掀开了勃起功能障碍治疗新的一页；90年代，美国辉瑞公司的西地那非上市，成为勃起功能障碍治疗具有历史意义的里程碑。现代勃起功能障碍的一线治疗为心理治疗、口服药物和负压吸引装置；二线治疗为经尿道给药和海绵体内注射疗法；阴茎假体植入为三线疗法。心理治疗在20世纪60年代以前，主要采用精神分析的方法进行心理治疗，它来源于弗洛伊德的理论，认为性功能障碍是由潜意识里的心理冲突所造成的，因此只有通过自由联想、释梦等方法，暴露出潜意识中的心理冲突才能解决这些潜在的矛盾，从而治愈疾病，目前最重要的心理治疗是性感集中训练，其目的在于解除双方的焦虑心理，增进双方的沟通和交流，从而逐步改善双方的性功能。口服药物主要是磷酸二酯酶5抑制剂，可分为短效和长效两类，前者如西地那非和伐地那非，后者如他达拉非。心理治疗和口服药物是目前勃起功能障碍最主要的治疗方法，其余治疗方法应用范围有限。

二勃起功能障碍与男性不育

勃起功能障碍患者不仅影响性生活质量，而且有时会引起男性不育。如果勃起功能障碍患者不能在阴道内射精，或者在配偶排卵期不能进行性生活，或者在医院接受辅助生育技术治疗时不能成功取精等情况，都可能影响男性生育。

1 不能在阴道内射精的勃起功能障碍与男性生育

如果能解决勃起功能障碍问题，则可同时解决男性不育问题。具体可采用上述的心理调整和药物治疗。

如果暂时勃起功能障碍很难调整，而又要首先解决生育问题，则可体外射精于干净容器内，然后用注射器打入女方阴道内，相当于自己在家里进行人工授精的。如果一段时间还达不到生育目的，那再到正规医院进行诊治了

2 排卵期勃起功能障碍与男性生育

众所周知，排卵期进行性生活会增加怀孕概率的，但由此会使一小部分男性产生心理负担，出现平时表现可以，一到排卵期就掉链子的现象，我们称之为排卵期勃起功能障碍，此时治疗方法还是心理调整和药物治疗。

3 在医院接受辅助生育技术治疗时不能成功取精与男性生育

这部分男性不育患者多数在家里或者医院外面手淫取精没有困难，但在医院特定环境进行手淫取精时，由于心理压力大、环境改变等导致不能成功取精。我们解决这一问题的经验是：首先指导患者来院就诊前最好在家里多练习，这就像部队训练一样，平时演习对于实战非常重要，平时不练兵，战时势必出现一触即溃的局面，取精困难患者也是一样的，如果自己不练习，到医院一紧张就更不容易成功；其次，也是辅助药物，药物治疗方案如上所述；如果前两找都不能奏效，则患者不得不接受睾丸取精手术了，这会增加患者的创伤。

射精功能障碍与男性不育

射精功能障碍主要有早泄、射精延迟、不射精、逆行射精和射精疼痛等。其中与男性不育关系密切的有早泄、不射精和逆行射精。

一早泄与男性不育

1 概述

早泄是最常见的性功能障碍，男性一生中75%出现过早泄，大规模研究表明早泄的发病率是14%~41%。目前认为早泄是指男性在性生活中持续地或反复地在很小的性刺激下，在插入前、插入时或插入后不久就射精，比本人愿望提前。

首先我们了解一下早泄的病因。很多疾病的发病不仅与器官本身有关，而且与精神心理的关系也很密切，这和我们日常生活中很多事情一样，比如大家都碰到自行车车轴坏了的情况，这时不仅需要换个车轴，而且还要点上点润滑油，车子才能恢复到良好状态，早泄的发病也是如此，不仅涉及到器质性因素，也涉及到心理性因素：关于器质性原因，主要有阴茎高度敏感、5-羟色胺受体功能障碍、性唤醒度较高、射精反射弧高度兴奋、某些内分泌疾病和基因易感性等，其中前两种因素是目前早泄最有可能的因素；关于心理性因素，主要有射精控制技巧不够、早年不良的性经验、焦虑和精神动力学方面等。手淫可引起早泄目前看是没有证据的，部分手淫患者养成过快射精的习惯可能与早泄沾点边，但没有证据证明与早泄有关；甚至部分手淫患者为了追求性快感，手淫过程中刺激强度远超过性生活过程甚至还会导致不射精。

早泄的治疗主要是行为治疗和药物（主要是口服药物）等。临床有一种“动动停停”的行为疗法，就是让早泄患者感觉快射精时，停一下，待性兴奋性降低再进行，采用这种方法很多患者就可能摆脱早泄困扰的。既往早泄首选药物是舍曲林等5-羟色胺再摄取抑制剂，这类药物本来是神经内科治疗抑郁症的，在治疗抑郁症期间，人们发现这类药物能明显延迟射精，所以临床医生就用它作为治疗早泄的首选药物，这类药物有两种服用方法：连续服用；或按需服用，一般性生活前4小时左右用，药物吸收后浓度最大时进行性生活。目前新药达泊西汀是治疗早泄首选药物。

2 早泄与男性不育

如果患者能在阴道内射精，则一般不会影响生育。

如果患者还没插入阴道即发生射精，则可能影响生育，此种情况下，可以采用上述治疗早泄的方法进行治疗；如果暂时早泄症状很难改善，而又要首先解决生育问题，则可体外射精于干净容器内，然后用注射器打入女方阴道内，相当于自己在家里进行人工授精的。

二不射精与男性不育

1 概述

不射精是指性生活过程中不能射精，从而难以达到性高潮，甚至没有性高潮。不射精可能由心理因素和器质性因素导致：心理因素如女方不配合、性生活中刺激强度不够等；器质性因素一般是外伤，如脊柱损伤等，另外糖尿病、慢性酒精中毒和服用过量安眠药等也可抑制射精。

2 不射精与男性不育

对于不射精的男性不育患者的治疗有：进行心理方面治疗；由于糖尿病、慢性酒精中毒和服用过量安眠药所致，可以针对原发病进行治疗；还可以采用阴茎震动器等；如果前面的措施还不行，在接受辅助技术治疗过程中的不射精男性不育患者，可能不得不接受睾丸穿刺取精术。

三逆向射精与男性不育

1 概述

逆行射精是指由于膀胱内括约肌（膀胱颈）功能不全导致在射精过程精液未从尿道射出，而逆行射入膀胱。逆行射精是男性不育病因之一，其所致不育占男性不育人群的0.3%~2.0％，约占无精症患者18%。经典逆行射精患者有性高潮和射精感觉，但没有精液，少数患者由于有尿道球腺的分泌物而有0.1~0.2毫升精液。

逆行射精患者临床较少见，其主要原因可能与手术、神经内分泌疾病、尿道括约肌关闭功能失调以及药物等有关。

2 逆向射精与男性不育

一般而言，逆行射精患者很难纠正到正向射精，其生育问题的解决可以通过从尿液里回收精子进行人工授精或试管婴儿的，但人类尿液是高渗的，偏酸性，而精子的适宜pH值为7.2～8.0，是偏碱性的，因此取精前需要碱化尿液，否则会影响精子活力。目前有两种方法减少尿液高渗和偏酸性对于精子的损害：一种是取精前留置尿管并向膀胱内灌注特定的液体，但此种方法需要留置尿管，并且有感染的风险；另一种方法是通过口服碱性药物或碱性饮料的方法来改善尿液pH值，药物口服后尿液渗透压会很快改变，但120～150分钟后会恢复到处理前状态，pH值也会改变，经过一段时间也会恢复到处理前的状态，我们的经验一般是患者提前三天口服碳酸氢钠，每日三次，每次1克，取精当天早上再口服1次。

小结

性与生殖的密切关系决定了有些性功能障碍会影响生育的，这提示我们在解决性功能障碍时要考虑到生育问题，同样，在解决生育问题时，要考虑到性功能障碍。

1、泌尿外科圣经Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), Louis R Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎贝尔－沃尔什泌尿外科学》第九版）

2、唐文豪，姜辉，马潞林，洪锴等. 他达拉非联合行为疗法应用于男性手淫取精失败患者的临床研究。中华男科学杂志, 2013,19（5）：439-442.

3、TANG Wen-hao（唐文豪）, LIU De-feng（刘德风）, JIANG Hui（姜辉）, et al. A comparative study of assisted semen collection using two phosphodiesterase type 5 inhibitors (Tadalafil and Sildenafil) in infertile men with mild erectile dysfunction. Chinese Medical Journal 2013;126(14):2788-2789.

4、王新果，韩艳荣，唐文豪（通讯作者）, 姜辉. 逆行射精致男性不育诊治的临床研究. 中国性科学, 2012, 21(10)27-31.